Annullamento carta assicurativa Piccoli Amici e Primi Calci

Non è richiesto l'assenso della Società. La richiesta di annullamento della carta assicurativa per le categorie Piccoli Amici e Primi Calci è presentata direttamente dal genitore o da chi esercita la responsabilità genitoriale, senza necessità di firma o consenso della Società di appartenenza.

CATEGORIA

Scegli la categoria del/della bambino/a

Indica la categoria di attività di base per la quale è stata emessa la carta assicurativa.

ATTIVITÀ DI BASE Piccoli Amici Fascia d'età 5-8 anni ATTIVITÀ DI BASE Primi Calci Fascia d'età 8-10 anni

DATI DEL/DELLA BAMBINO/A

Titolare della carta assicurativa

I dati saranno riportati nel PDF della richiesta.

Cognome * Nome * Luogo di nascita * Data di nascita * Residenza - via/piazza e numero civico * Città * CAP * Provincia * Numero carta assicurativa / matricola (se conosciuto)

RICHIEDENTI

Genitori o esercenti la responsabilità genitoriale

La richiesta deve essere sottoscritta da entrambi i genitori. Se la responsabilità genitoriale è esercitata da una sola persona (tutore, affidatario esclusivo, genitore unico), seleziona l'opzione dedicata.

FIRME Entrambi i genitori Dati e firma di entrambi i genitori FIRMA Unico esercente la responsabilità genitoriale Tutore, affidatario esclusivo o genitore unico

Primo genitore (referente per le comunicazioni)

Cognome * Nome * In qualità di * Codice fiscale * Cellulare * Email * Conferma email *

Secondo genitore

Cognome * Nome * In qualità di * Codice fiscale * Cellulare Email

SOCIETÀ DI APPARTENENZA

Società che ha emesso la carta assicurativa

Indica la Società per la quale il/la bambino/a è attualmente coperto/a. Puoi cercarla per matricola oppure digitando parte della denominazione. Non è necessario alcun assenso della Società.

Matricola Società *

Denominazione Società * Località Provincia

MOTIVAZIONE

Motivo della richiesta

Facoltativo. Puoi indicare brevemente il motivo dell'annullamento (es. cambio Società, trasferimento, cessazione dell'attività).

Motivazione

FIRME E DICHIARAZIONI

Firme di entrambi i genitori

Le firme saranno riportate in fondo al PDF. È necessaria la firma di entrambi i genitori oppure dell'unico esercente la responsabilità genitoriale.

Firma del primo genitore

Firma del secondo genitore

I sottoscrittori dichiarano di esercitare la responsabilità genitoriale sul/sulla minore indicato/a e di presentare la richiesta in suo nome e per suo conto. Siamo consapevoli che, con l'annullamento della carta assicurativa, il/la bambino/a non potrà più svolgere attività con la Società di appartenenza fino all'emissione di una nuova carta assicurativa. Dichiariamo che i dati inseriti sono veritieri e autorizziamo il trattamento dei dati personali per la gestione della presente richiesta.

Trasmissione online. La richiesta viene trasmessa direttamente al Comitato Regionale Toscana LND - Settore Giovanile e Scolastico. Riceverai una copia del PDF all'email indicata e potrai seguire l'esito tramite le comunicazioni del Comitato.

Annulla

Richiesta di annullamento carta assicurativa